国家医保局答记者问：持续推进
医保支付方式改革

　　原(yuán)标题：国(guó)家医保局答每经问：持续推进医保支付方式改革

　　每经记(jì)者 李宣璋    每经(jīng)编辑 陈 星    

　　9月10日，国新办举行“推(tuī)动高质量发展(zhǎn)”系(xì)列主题新闻发布(bù)会。

　　近期国家医保(bǎo)局(jú)发布了新版DRG/DIP分组方案，国家医保局将采(cǎi)取哪些(xiē)措施来(lái)落实(shí)这些要求，进一步(bù)提高高质(zhì)量发展(zhǎn)的能力和水平？

　　视觉中国

　　国家医疗保障局副(fù)局长(zhǎng)李滔在
回答《每日经济新闻》记者这一问题(tí)时表示，国家医保局坚(jiān)决 贯彻落实党中央、国务院决策部署(shǔ)，持续推进医保(bǎo)支付方式改革(gé)。

　　总(zǒng)体(tǐ)实现了四(sì)个转变：一是医保向(xiàng)医疗(liáo)机构付费从按项目(mù)付费到按病种病组(zǔ)付费转变。二是医保基金结算从原来的“后付(fù)制(zhì)”向现在的“预付制”转变。三是从手工审核向大数据运用(yòng)转变。四是促(cù)进医疗服务供给(gěi)从粗放管理(lǐ)向精细化管理转变。

　　支付方式改革是(shì)一个不断优化、循序渐进过程

　　李滔进一步对(duì)《每日经济新闻》记者表示，国家医保局全面落实“总额预算、考核监督、结余留用、超支(zhī)分担”的
管理机制，促进了医疗机构规范诊疗、合理用药、提高效率、控制成本，整体降低了参保群众就医负担、节约了时间成本、促进了医(yī)疗医保医药联动发展和治理。

　　李滔表示 ，支付方式改革(gé)是一 个不断优化、循序渐进的过程。近期，国家医保局聚焦医(yī)疗机(jī)构反(fǎn)映的分组(zǔ)方案(àn)不够精细(xì)、群众反映住院天数受限等问题，出台了按病种病组(zǔ)打包付费的2.0分组方案，进一(yī国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革)步优化(huà)了医(yī)保按病种、按病组付(fù)费的技术标准(zhǔn)和配套政
策，着重明(míng)确了特例单议、预付金制度、意见收集(jí)反馈(kuì)、协商谈判、数据工作组等(děng)多项新的工作机制。

　　比如(rú)在特例单议方(fāng)面，对患者(zhě)因住院时间长、医(yī)疗(liáo)费用高、新药耗新技术使用(yòng)比较多、病情复杂的危(wēi)重症等特殊病例，明确了医疗(liáo)机构可以自主申报、一例
一(yī)议，医保部(bù)门重新审核，和医疗机构双方协(xié)商调整(zhěng)付费标准(zhǔn)，更好满足临床治疗(liáo)和用药(yào)需求(qiú)，同(tóng)时也免除高额医疗费用患者看病(bìng)就医的后顾之忧。

　　加强医保基金(jīn)监管 重点抓好三方面(miàn)工作

　　近期，国家医保局通报多起欺诈骗保案例，针对医保部(bù)门将如何加强医保基金监管(guǎn)，守好医(yī)保“钱袋(dài)子”，国家医疗保障局副局(jú)长颜清辉表示，今年以(yǐ)来(lái)，国家医(yī)保局重点抓好三方面工作(zuò)。

　　第一方面是坚持严打(dǎ)严(yán)查。持续加大飞(fēi)行(xíng)检(jiǎn)查力度，现在既有明确(què)公开的年度(dù)飞检，也有“四不两直”的专项飞检。截至目前(qián)，一共检查(chá)了30个省份的432家定点医(yī)药机构，预计今年全年检(jiǎn)查机构(gòu)的数量将超过过(guò)去(qù)5年的总和，扩(kuò)面(miàn)相对较多。各地加大打击力度 ，一批涉嫌欺(qī)诈骗保的机构被解除(chú)协(xié)议、移送公(gōng)安。

　　和以往相(xiāng)比，今年(nián)更加注重发挥大数据的作用，已经(jīng)通(tōng)过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并(bìng)追回医保基金近6000万元，通过“限制性别(bié)类诊疗
、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万(wàn)元，实现了现场检查和大数据结(jié)合下的“精准打击”。

　　第二
方面是坚持宽严相济。用好自查自纠(jiū)，在国家医保局飞(fēi)检开(kāi)始
前，专门组织全国的(de)定点医药机构对照问题清单开展自(zì)查自纠，推动医药机构更加自(zì)觉(jué)规范医药服务行为。截至(zhì)目前(qián)，各级定点(diǎn)医药机构已退回医保资金约30亿元。

　　用好约谈引导，对违规(guī)药(yào)店进行约谈，督(dū)促整改，并向全社会通报，推动 定点药店(diàn)规(guī)范自身行为。

　　用好公(gōng)开曝光(guāng)。在国家医保局(jú)微(wēi)信公众号上公开曝光了一些医药机构欺诈骗保的行为，曝光了(le)“糖化血红蛋白”过度检查、男女检查项目(mù)混淆等违法违规问题，强化了(le)警示震慑效应(yīng)。

　　第三方面是坚持标本兼治。探(tàn)索建立医保支付资格(gé)管(guǎn)理(lǐ)办法，采取类似“驾照扣分”的方式，对相关责任人记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“处方笔”。

　　完(wán)善医保基金社会(huì)监督员(yuán)工作机(jī)制，更好动员社会(huì)各界(jiè)参(cān)与基金监管，相关的指(zhǐ)导意 见(jiàn)目(mù)前正(zhèng)在向全社会公开征求意见。此外，健全(quán)了举报奖励机制。2022年以来
，全国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革国共(gòng)发放举(jǔ)报奖(jiǎng)励(lì)2422人次，奖励金额368万元，其中3人获得10万元(yuán)以上的奖励(lì)，8人获得5万元至10万元的奖(jiǎng)励。

责(zé)任编辑：何
松琳

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