混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度

谁在给男性患者做妇科类诊疗(liáo)？谁在给女性患者做男科类诊疗？连日来，国家医保局官网(wǎng)发布多条动态揭露“骗(piàn)保”手段并(bìng)强调，“各(gè)地(dì)医保部(bù)门按照统一部(bù)署，对国家医(yī)保局下发的大数据问题线索进行逐条核查。大数据面前，男女还是分得清的。”

“非现场”检查之外，今年4月(yuè)，国家(jiā)医保局联合财政(zhèng)部、国(guó)家卫生健康委、国家中医(yī)药局印(yìn)发了《关于开(kāi)展2024年医疗保障(zhàng)基金飞行检查工作的通知》，正式启动2024年度全国医保基金飞行检查工作，对定点医药机构等(děng)开展“不打招呼、直奔现场”的监督检查。

对(duì)比以往，今年飞行检查覆盖更(gèng)全面，各省份抽查城市数首次从(cóng)1个增加(jiā)为2个，其中各省省会城市必查；每省将同步(bù)检查一(yī)定数量(liàng)的公立(lì)定点医疗机构、民营定点医疗(liáo)机构和定点零售药店(diàn)；首次开展“回头看”，从往年已(yǐ)飞行检查过的定点(diǎn)医疗机构中，抽取一定比例进行再检查。

谈及(jí)医保基金监管工(gōng)作机制不断完善对医疗行业发展的影响，北京中医药大学卫生健康法(fǎ)混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度治研究(jiū)与创新转化中心主任邓勇(yǒng)教授向21世纪经济报道分析，“第一，加强医保监管(guǎn)将(jiāng)促(cù)使医疗机构严格(gé)遵守医保政(zhèng)策(cè)和规定，规范医疗服务行(xíng)为，提高(gāo)医疗服务质量；第二，促使医疗机构通过提高(gāo)医疗技术水平、优化服务流程(chéng)等方式(shì)提高竞争力，推动(dòng)医疗行(xíng)业的(de)创新发展。第三，确保医保基(jī)金安全，为参保(bǎo)人提供更加可靠的(de)医(yī)疗保(bǎo)障，维护参保人的合法权益；第四，引导医疗机(jī)构合理使用(yòng)医保基金，避免过度医疗和资源浪费，促进医疗资源的优化配置。

大数据(jù)时代下的精准打击

综合相关信息，近期(qī)国家医保局在大数据筛查中发现，有些男性患者产生的医(yī)保(bǎo)费用中出现“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这类妇科诊疗项(xiàng)目，而有(yǒu)些女性患(huàn)者的医保费用中(zhōng)则出现“前列(liè)腺(xiàn)磁共振成像”“游离前列腺特异(yì)性(xìng)抗原测定”这类男科诊疗(liáo)项目。

总结(jié)上述(shù)“骗保”案例，男性做妇科类诊疗，有的属于医疗机构串(chuàn)换项目骗医保，例如湖南省衡阳市(shì)耒阳市人民医院将不属于医保报销的(de)自费(fèi)项目“使用(yòng)高频电刀手术加收”，串换成(chéng)可报销项目“腔内彩色多普勒超声(shēng)检查（经阴(yīn)道）”；有的(de)属于医(yī)务人员放任女患者(zhě)冒用男参保人资(zī)格就医(yī)诊疗。

女性做男科类诊混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度疗，包(bāo)括医疗机构为收费而乱开检查、医疗机构设(shè)立不合理套餐收费、参保人将本人医疗保障凭证借给他人冒名就医等情况。此外，还(hái)存在医务人员医嘱模板化(huà)套取医保资金，例如江苏省宿迁市泗阳八(bā)集医院(yuàn)全科医生孙某，医嘱模(mó)板化为女性患者开具总前列腺特异抗原测(cè)定82人(rén)次(cì)。

其中(zhōng)，为男性做(zuò)妇科类诊疗(liáo)排名靠前的医疗机构中，湖(hú)南省衡阳市耒阳市人民(mín)医院高居首位，结算次(cì)数达1674次；为女性(xìng)做(zuò)男科类诊疗排名靠前的医疗机构中，浙江省温州医(yī)科大学附(fù)属第一(yī)医院以1263次的结算次数位居榜(bǎng)首(shǒu)。

记(jì)者注意到，国家医保局对上述“骗保(bǎo)”案(àn)例的相关发文中，尚(shàng)未(wèi)提及处(chù)罚措施。邓勇教授分析，“一方面在(zài)通报时，可能(néng)还(hái)在(zài)对违规行为进行深入调(diào)查，尚未确定具(jù)体的(de)处罚措施。另一方(fāng)面预留执(zhí)法空(kōng)间，不提前公布处罚措施(shī)，以便根据具体情况灵(líng)活运(yùn)用处(chù)罚手段，提高执法的针对性和有效性。”

在逐(zhú)渐加大医保基金监管力度的过程中，大数据筛查成为监管“利器”。日前，国家医保局也(yě)发文显示，运用大数据对2023年以(yǐ)来部分定点医疗机构实施“糖化血红蛋白”检测的情况进行筛查分析，发现一批疑似过(guò)度检查线(xiàn)索并下发各地核查(chá)。

截至(zhì)8月底，各地医保部门通过核查线索、组(zǔ)织定(dìng)点医疗机构自查自(zì)纠等多种(zhǒng)方式已经(jīng)追回医保基金近6000万元，约谈定点医疗(liáo)机构5183家次，协议处理3695家次(cì)，行政处罚240家次。

相关处罚措施中，《中华人民共(gòng)和(hé)国(guó)医师(shī)法(fǎ)》明确(què)规定，医师不得对患者实施(shī)不必要的检查(chá)、治疗。医师在执业活动(dòng)中对患(huàn)者实施(shī)不必(bì)要的检查、治疗的，由县级以上人民(mín)政府卫生健康主(zhǔ)管部门责令改正(zhèng)，给予警(jǐng)告，没收违(wéi)法所得，并处一万元以(yǐ)上(shàng)三(sān)万元以下的罚款；情节(jié)严重的，责(zé)令暂停(tíng)六个月以上一年以下(xià)执业活动直至吊销(xiāo)医师(shī)执(zhí)业证书。

《医疗保(bǎo)障基(jī)金使用(yòng)监督管理条例》也明确规定，对定点医药机(jī)构违反诊疗规范过度检查的(de)，由医疗保障行(xíng)政(zhèng)部(bù)门责令改(gǎi)正，并可以约谈有关负责人；造(zào)成(chéng)医疗保障(zhàng)基金损(sǔn)失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的(de)罚款；拒不(bù)改正或者造成(chéng)严重后果的，责令(lìng)定点医药(yào)机构暂停相关责(zé)任部门6个月以上1年以下涉(shè)及医疗保障基金使用的医药服务。

国家医保局也发文特别强调(diào)，大(dà)数据时代，任何违法违规痕(hén)迹都(dōu)会被永久(jiǔ)留存。医保基(jī)金监管(guǎn)以大(dà)数据筛查线索为抓手，实现对欺诈骗保存量问题(tí)的精准打击。

全方位监管(guǎn)趋严(yán)

国家医保局曾介绍，自2019年国家(jiā)医保(bǎo)局建立飞行(xíng)检查工作机制以来，五年间陆续(xù)组织200多个检查组次。总体看，国家和(hé)省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元，产生了打击欺诈骗(piàn)保、纠正违法违规行为(wèi)、挽回医(yī)保基金损失、强化高压震慑的积极效应。

提及近(jìn)年来医保局飞(fēi)行检(jiǎn)查工作的变化，邓勇教(jiào)授分析，“首先，检查方式更加智能(néng)化，从(cóng)传统的人工(gōng)检查逐渐向利用大(dà)数据进(jìn)行穿透(tòu)式监管(guǎn)转变，提高了(le)检查的精准度和效率；其(qí)次，检查范围不断扩大，涵盖了医疗机构的各(gè)个方面，包括医疗服务项(xiàng)目、药品耗材使用(yòng)、医保报销等；最后，检查力度持续(xù)加(jiā)强，对违(wéi)规行为的处罚更加严(yán)厉，起(qǐ)到了强(qiáng)大的震慑作用。”

从近年来飞行检查情况看，定点医药机构重复收费、超标准收费(fèi)、分解(jiě)项目收费，约占所有违法违规使用医保(bǎo)基金问题的36%；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服(fú)务设施，约占17%；违反诊疗规范过度(dù)诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%；将不属(shǔ)于医保基金支付(fù)范围的(de)医(yī)药费用(yòng)纳入医保基金结算，约占14%......

事实(shí)上，随着(zhe)医保基(jī)金(jīn)监(jiān)管工作的推(tuī)进，监管挑战并不小(xiǎo)。“第(dì)一，医(yī)疗机(jī)构数量众多，医疗服务(wù)行为千差万别，增加了监管的难度。第二(èr)，违规行为隐蔽性强，一些医疗机构和个人通(tōng)过虚(xū)假诊(zhěn)断、过(guò)度治疗、串换药(yào)品等方式骗取医保基金(jīn)，行为较为隐(yǐn)蔽，不易(yì)被发现。第三，医保(bǎo)部(bù)门与医疗机构、患者之间存在信息不对称，难以全面掌握医疗服务(wù)的真实情(qíng)况。”邓勇教(jiào)授解释(shì)。

国家(jiā)医疗保障局副(fù)局长颜清辉此前在国务院政策例行吹风会上指出，国(guó)家(jiā)医疗(liáo)保障(zhàng)局要监管(guǎn)的“两定(dìng)”机构超过(guò)95万家，目前全国(guó)统(tǒng)一的医保信息平台日均结算量约为1800万(wàn)人次，最高(gāo)日结算量约为3476万人次。定(dìng)点(diǎn)医疗(liáo)机构和定(dìng)点零售药(yào)店作(zuò)为医保基金监管的主要对(duì)象(xiàng)，数量之庞(páng)大，监(jiān)管难度也随之提高。

针对于此，今年飞行检查在定(dìng)点医疗机构方面更聚焦，既突出重(zhòng)症医学、麻醉、肺(fèi)部肿瘤(liú)等领域，又对以往检查(chá)过的心血管内科、骨科(kē)、血液净化、康复、医学(xué)影像、临(lín)床检(jiǎn)验(yàn)等(děng)领域进行复查。此外，在定点(diǎn)零售(shòu)药店方面，聚焦虚(xū)假购药、参(cān)与倒卖医保药品、串换药品这三(sān)个(gè)方面。

今年以(yǐ)来，医保监管力度持续升级。2024 年医(yī)改重点工作(zuò)任务中明确提出探索运用穿(chuān)透式监管，改进监管效果，医保整治趋(qū)严是落实任务的具(jù)体举措。此外，邓勇教授补(bǔ)充，“随着(zhe)医疗费用的不断上(shàng)涨和人口(kǒu)老龄化的加剧，医保基金(jīn)的收支平衡面临挑(tiāo)战，需要加强监管以确保基金安全。骗(piàn)保行为严重损害了医保基金的安全和(hé)参保人的利益(yì)，必须加大整治力(lì)度。”

据21世纪经济(jì)报道(dào)不完全统计，此前，国家飞(fēi)检组已接连落地(dì)陕西、河(hé)北、青海、广西、内蒙(méng)古、西藏(cáng)、安徽、山西、云南、湖南、四川、山东、浙江、吉林、辽宁、海南、河南(nán)、江苏等超25省（市、自治区）。

公开(kāi)信息显示(shì)，飞(fēi)行检查现场检查工作将于今年9月底(dǐ)前完成(chéng)，此后各地要按照法律法规、政策要求，做(zuò)好国家飞行检查移交问题的后续核查、处理处罚和整改落实工作，不断完(wán)善(shàn)医保(bǎo)基金监管制度体系，织密扎牢(láo)医保基金安全防护网。

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