国家医保局答每经问：新版DRG每DIP分组方案着重明确特例单议、预付金制度等工作机制

　　每经记者 李宣璋    每经编辑 陈星    

　　9月10日，国新办举(jǔ)行“推动高质量发展”系列主题新闻发布(bù)会。

　　近期国(guó)家医保局发布了新版DRG/DIP分组方案，国家医保局将采取哪些措施来落实这些要求，进一(yī)步提高(gāo)高质量发展的能力和水(shuǐ)平？

　　国家(jiā)医疗(liáo)保障局副局长李滔在回答《每日经济新闻》记者这(zhè)一问题(tí)时表示，国家医(yī)保局坚(jiān)决贯彻落实党中央、国务院决策(cè国家医保局答每经问：新版DRG每DIP分组方案着重明确特例单议、预付金制度等工作机制)部署，持续(xù)推(tuī)进(jìn)医保支付方式改(gǎi)革(gé)。

　　总体实现了四个转变：一是医(yī)保向(xiàng)医(yī)疗机构付费从按项(xiàng)目付费到(dào)按(àn)病(bìng)种(zhǒng)病组付费转变。二(èr)是医保基金结算从原来的“后付制”向现在的“预付制”转变。三是从手工审核向大数据运用转变。四是促进(jìn)医疗服务供给(gěi)从粗放管理(lǐ)向精细化管(guǎn)理转变。

　　李滔(tāo)进一步对(duì)每经记者表示(shì)，国(guó)家医(yī)保局(jú)全面落实(shí)“总额预算、考核监督、结余留用(yòng)、超支分担”的管理机制，促进了医(yī)疗机构规范诊(zhěn)疗、合理(lǐ)用药(yào)、提(tí)高效率(lǜ)、控制成本，整体降低了(le)参保群众就(jiù)医(yī)负担、节(jié)约了时(shí)间成本、促进了医(yī)疗医保医药联动发展和治(zhì)理。

　　李滔表示，支付方式改革是一个不断优化、循序渐进的过 程。近(jìn)期，国(guó)家医保局聚焦医疗机(jī)构反(fǎn)映(yìng)的分组方案(àn)不够精细
、群众反映住(zhù)院天数受限等问题(tí)，出台了按病种病组打包付费的2.0分组方(fāng)案，进 一步(bù)优化了医保按(àn)病种、按病(bìng)组付费的技术标准和配套政策(cè)，着重明确了特例单议、预付金制度、意见(jiàn)收集(jí)反馈、协商谈判(pàn)、数(shù)据工(gōng)作组等多项新的(de)工(gōng)作机制。

　　比如在特例单(dān)议方面(miàn)，对患者因住院时(shí)间长、医(yī)疗费(fèi)用高(gāo)、新药耗新技术使用比较多(duō)、病情复杂的危重症等特殊病例，明确了医(yī)疗机构可以自主申报、一例一议，医保(bǎo)部门(mén)重新(xīn)审核，和医(yī)疗机构双方协商调整付费标准，更好满足临床治疗和(hé)用药需求，同(tóng)时也免除高额医疗(liáo)费用(yòng)患(huàn)者看病就医的后顾之忧。

　　近(jìn)期，国(guó)家医保局(jú)通报多起欺诈骗保案例，针
对医保部门将如何(hé)加强医保 基金监(jiān)管，守好医保“钱袋子”，国家医(yī)疗保(bǎo)障局副(fù)局长颜清辉表示，今年以来，国家医保局重点抓好三方(fāng)面工作：

　　第(dì)一方面(miàn)是坚持严打严查。持续加大飞行检查力度，现在既有明确(què)公开的(de)年度飞检，也有“四不两直”的专项飞(fēi)检。截至目前，一共检查(chá)了30个省份的432家定点医药机构，预计今(jīn)年全年检查机构的数量(liàng)将超(chāo)过过去5年的总和(hé)，扩面相对较多。各地加大打击力度(dù)，一批涉嫌欺诈骗保的机构被解除协议、移(yí)送公安。

　　和以往(wǎng)相比，今年更(gèng)加注重发挥大(dà)数据的作(zuò)用，已经(jīng)通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万(wàn)元，通过“限制性别类诊疗、检查、用(yòng)药”筛(shāi)查线索(suǒ)追回医保(bǎo)基金近1400万元(yuán)，实现了现场检查和(hé)大(dà)数据结合下的“精(jīng)准打击”。

　　第二方面是坚(jiān)持宽
严相济。用好自查自纠，在国家(jiā)医保局飞检开始前，专门组织全(quán)国的定点医药机构对照问题(tí)清单开展自查自纠，推动医药机(jī)构更加自觉规范医药(yào)服务行为。截至目前，各级定点医药机构已退回医保资金约30亿元。

　　用好约谈引导，对违规药店(diàn)进行约谈，督促整改(gǎi)，并(bìng)向全
社会通报，推动定点药店(diàn)规范自身行为。

　　用好公开曝光。在国家医保局微信公(gōng)众号(hào)上公开曝光了一些医药机构欺诈骗保(bǎo)的行为，曝光了“糖化血红蛋白”过度检查(chá)、男女检查项目(mù)混淆等违法(fǎ)违规国家医保局答每经问：新版DRG每DIP分组方案着重明确特例单议、预付金制度等工作机制(guī)问题，强化了警示震
慑(shè)效(xiào)应(yīng)。

　　第三方面
是坚持标本兼(jiān)治。探索建立医保(bǎo)支(zhī)付资格管理办法，采(cǎi)取类似“驾照扣分(fēn)”的方式，对相(xiāng)关责任人记分，警示教育医务人(rén)员自觉遵守(shǒu)诊(zhěn)疗规范，主动约束手中的(de)“处 方笔”。

　　完善医保基金社会监督员工作机制，更好动员社会各界参与(yǔ)基金监管，相关的指导意见国家医保局答每经问：新版DRG每DIP分组方案着重明确特例单议、预付金制度等工作机制目前正在向全社会公(gōng)开征求(qiú)意见(jiàn)。此外，健全了举报奖励机制。2022年以来，全国共(gòng)发放举(jǔ)报奖励2422人次，奖励金额368万元，其(qí)中3人获得10万元以上的奖励，8人获得5万元至10万元的奖励。

责任编辑：王(wáng)馨茹

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